Bioética en donación y trasplante de órganos vitales. Una visión desde la epidemiología social

Autor: Borini, Mario – Pfeiffer, M. Luisa

Fecha: 29-nov-2019

Cita: MJ-DOC-15137-AR | MJD15137

Doctrina:

Por Mario Borini (*) M. Luisa Pfeiffer (**)

Resumen

El trabajo desarrolla una mirada sobre los datos estadísticos relacionados con la donación y la práctica del trasplante en todo el territorio nacional desde una perspectiva epidemiológica con el objeto de emitir un juicio bioético acerca de todas las variables de la práctica. La bioética prioriza las conductas sustentadas sobre la justicia, como el modo más cabal de respetar los derechos humanos de las personas. Esa justicia no puede ser tal si no está sostenida por la igualdad y la equidad. Faltando estas dos cualidades, no puede hablarse de un sistema de trasplante de órganos equitativo y menos aún justo.

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Palabras clave: trasplante de órganos vitales, donación de órganos, INCUCAI, epidemiología, equidad, justicia

Abstract

This paper takes a look at the statistic data related to both donation and the practice of transplants all across the argentine country from an epidemiologic point of view. Its goal is to take a bioethical stand regarding equity about all the possible variations of this practice. Bioethics prioritize the behaviors held on justice as the most thorough way of respecting people’s human rights. This justice cannot be put to practice if it’s not held by equality and equity. Losing sight of these two qualities, there cannot be talks of an equal, let alone fair, organ transplant system. Keywords: vital organ transplant, organ donatio, INCUCAI, epidemiology, equity, justice

Resumo

Este estudo desenvolve um olhar sobre os dados estatísticos referentes à doação e à prática do transplante em todo o território nacional argentino, sob o ponto de vista epidemiológico. Seu objetivo é emitir um juízo bioético sobre a equidade em torno de todas as variáveis da prática. A bioética prioriza as condutas sustentadas pela justiça, como o modo mais cabal de respeitar os direitos humanos das pessoas. Essa justiça não se sustenta se não for garantida pela igualdade e equidade. Faltando essas qualidades, não se pode falar de um sistema de transplante equitativo e muito menos justo.

Palavras-chave:transplante de órgãos vitais, doação de órgãos, INCUCAI, epidemiologia, equidade, justiça

Introducción

El trasplante como problema tiene facetas que la ética marca como los mayores entre tres principios a considerar en esta práctica: el de autonomía en la donación y el de justicia en el trasplante del órgano. Éticamente hablando, consideramos que el beneficio no está en discusión, al menos en Argentina, donde en general los resultados de estas intervenciones se comparan favorablemente con los mejores de cualquier otro lugar del mundo.

Nos detendremos en la cuestión de la justicia desde el supuesto que la misma es una condición social basada en la igualdad. Y que debe ser puesta en práctica políticamente como justicia conmutativa para conservarla y como justicia distributiva para restablecerla.

Al tratar el tema de la justicia en relación con la práctica de los trasplantes nos atendremos a datos oficiales. Realizaremos una valoración ética y las correspondientes propuestas conceptuales y empíricas para superar la brecha entre los datos y el ejercicio pleno de la ética que consideramos deseable y alcanzable en el país. Frecuentemente recurriremos a daos oficiales de los años 2009 y 2016. La persistencia de la caracterización de la situación argentina en ese lapso de varios años, prueba la condición estructural de los rasgos de inequidad encontrados.

Con este marco, concluiremos sobre el grado de libertad (1) en la donación y la equidad del trasplante. Libertad y equidad que son condiciones centrales en la discusión ética acerca del respeto a la dignidad de las personas.

La justicia

El tema de la justicia ha sido tratado en toda la historia de la ética. Para Aristóteles es su pivote fundamental y, por consiguiente lo es para la política. La justicia es para Aristóteles la vigencia del bien común construido entre todos los que habitan la polis, como un estado de equilibrio (2), de armonía, que para los griegos significaba que cada uno ocupara su lugar signado por la physis en la polis.No hacerlo, provocaba la hybris y, más aún, el caos universal.

Ya para Aristóteles la clave de la justicia es la igualdad, que en la práctica es reemplazada por la equidad que la supone. Este concepto refiere a las diferencias que debe considerarse a la hora de administrar justicia. Como todos los habitantes de la polis no eran esencialmente iguales, el mejor juez era el equitativo, es decir, el que igualaba teniendo en cuenta las diferencias al distribuir los bienes, dones, ganancias, honores, reconocimientos y compensaciones de los daños. « La equidad consiste en que los que son iguales tengan lo mismo» (Aristóteles cap.10).

La diferencia para Aristóteles era esencial. No podía ignorarse al requerir a un humano ser virtuoso. No todo ser vivo tenía la capacidad de desarrollar la virtud. Por consiguiente, el que era más virtuoso y humano merecía más que el que no lo era. Más allá de la cosmovisión desde donde Aristóteles interpretaba la relación de la justicia con la igualdad, esta relación sigue vigente. ¿Qué es lo que ha cambiado? Aunque nuestra concepción de la justicia sigue siendo en muchos casos meritocrática (3) e incluso destinal como presumía Aristóteles, en ciertas circunstancias nuestro concepto de igualdad ha cambiado en tanto aceptamos a la dignidad humana como su medida: todos somos dignos en igual manera (4). La medida de la igualdad o desigualdad no es lo que se tiene (razón, riqueza, alcurnia, color de piel, sexo, género, educación, fuerza, salud). Podemos entonces traducir el « Todos los seres humanos son iguales en dignidad», por Todo ser humano, por serlo, debe ser respetado como tal, respetada su vida, su salud, su trabajo, su futuro; en síntesis debe ser respetado su derecho a una vida buena (5).

Una de las funciones de quienes administran justicia es repartir los bienes en una sociedad. Si es entre desiguales, la justicia se piensa en su función distributiva. Si consideramos que los órganos a trasplantar son bienes a distribuir, debemos repensar el concepto de equidad.¿Es la salud un bien a repartir? Puede pensarse como tal y muy especialmente cuando, como en la cuestión de los trasplantes, el órgano simboliza un bien, es decir algo fácilmente objetivable, manipulable, disponible y rivalizable (6). Precisamente en Argentina, donde hay gran aceptación del trasplante, por lo menos desde el punto de vista médico, ese bien es un bien escaso y su « distribución» genera problemas de justicia. Si bien hallamos en la bibliografía multitud de discusiones sobre problemas morales y éticos en relación a la donación, procuración y trasplante de órganos, referidos al donante, receptor e institución responsable, sólo hemos encontrado un trabajo preliminar donde se discute la equidad en trasplantes de órganos en un sistema de salud universal como es el argentino (Borini 2012/2015).

Datos a considerar

Es posible analizar la cuestión distributiva objeto de análisis de este trabajo tomando los datos que publica anualmente el órgano regulador oficial: el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI). Para ello consideraremos los datos consignados en el informe del año 2016 en relación con un trabajo anterior referido al año 2009. De esta comparación surgirá la condición ocasional o estructural del problema distributivo en trasplantes.

Lista de espera

En 2016 había en Argentina 8062 inscriptos en Lista de Espera del INCUCAI para recibir un trasplante, con esta distribución por órganos, donde se observa que el riñón participa con un 78%.Sin embargo el número de 6245 personas que esperan un trasplante renal no dice mucho si no se compara con los 29.246 pacientes registrados en diálisis crónica (7), de los cuales representan alrededor de un 20%. La diálisis peritoneal mostró un significativo aumento, hasta casi doblar en una década su proporción entre los dializados, llegando representar un 6,1% de ellos en 2016, pero esa proporción es la mitad de la española.La brecha entre dializados e inscriptos en lista de espera para trasplante renal, y la baja proporción de dializados peritoneales requieren trabajos específicos que permitan emitir un juicio ético.

Donaciones

En 2016 hubo 515 donantes que aportaron 1530 órganos. El cuadro siguiente muestra las ablaciones en los 515 donantes:Las jurisdicciones industrializadas aportaron 1.157 órganos y 383 donantes, que representan el 75,6 y 74,4% de los 1530 órganos procurados y 515 donantes respectivamente.

Entre los donantes, 307 fueron varones (60%) y 208 (40%) mujeres. Esta proporción se vincula a los diagnósticos de los donantes, entre los que predominan el accidente cerebro vascular (58,5%) y el trauma cráneo-encefálico (29,9%) en una larga serie de años, mucho más frecuentes en el varón. Es un dato muy interesante, dado que el % de trasplantados fue muy similar en ambos sexos, de manera que asistimos a un problema de género que no ha sido ponderado en la bibliografía consultada y que entraña una profunda cuestión ética.

Argentina queda muy desfavorecida si se compara con la tasa de donantes en los países de mayor tasa. Su tasa es apenas más que la cuarta parte de la de España, el país de mayor tasa en el mundo (12 vs. 44 por millón de habitantes -PMH-, respectivamente). Si desagregamos las jurisdicciones del país, en las dos de mayor tasa alcanzamos la mitad de la tasa de España (CABA y Mendoza, con 25,8 y 20,5 PMH respectivamente). En el cuadro siguiente se ve que el 75,1% procedieron de donante cadavérico y 24,9% de donante vivo, con tendencia al aumento de estos, lo que sugiere una dificultad para instalar una cultura de donación postmortem en la población.En esta tendencia desfavorable hay que tener en cuenta el impacto en los errores de la procuración en la conciencia social, como por ejemplo, el abordaje inadecuado del tema con la familia, la brusquedad en la irrupción de equipos de ablación y la propagandización oficial de la donación como « la» muestra de solidaridad que los diferencia de quienes no son donantes.El cuadro muestra claramente que el aumento en la Tasa PMH se realizó a expensas de donantes vivos.

Un 63% de las donaciones fueron multiorgánicas y, en promedio, cada donante generó 3 órganos. Estos valores fueron muy similares en todas las jurisdicciones con donantes. Chaco, Catamarca y Santa Cruz no aportaron donantes.

Los procesos de donación de tejidos sumaron 487.

Como resultado de estos y otros problemas en la Argentina, la tasa de donantes retrocedió en 2016.

Trasplantes de órganos vitales

Los efectores fueron 1692 en 2016. Entre los órganos sólidos vitales, el riñón es ampliamente mayoritario con 2/3, con 31% de donantes vivos.Los 1.692 trasplantados representan el 38,9 por millón de habitantes, algo equivalente a un trasplante cada 5 horas.

En la Memoria 2016 del INCUCAI ya no está la lista de efectores de trasplantes para su clasificación por dependencia que estaba en Memorias anteriores. La Memoria’ 2009, p.ej. refiere que solamente una cuarta parte se realizaba en efectores públicos, mientras tres cuartas partes se realizaban en efectores privados.Como manifiestamente no han cambiado las condiciones del sistema de salud, el lapso de tiempo es suficientemente breve como para suponer que la diferencia debe seguir siendo notoria.La tasa de trasplantes en las jurisdicciones industrializadas en 2009 superó en un 54,6% a la tasa de las no-industrializadas.El siguiente cuadro sintetiza los datos centrales de donación y trasplante de órganos vitales sólidos:

Si en las jurisdicciones más industrializadas, los porcentajes de donantes, órganos donados y trasplantados supera al 66% que es su participación en la población del país, significa que tales jurisdicciones están también favorecidas por el sistema de atención en la procuración de órganos y en el trasplante. A esto se suma el dato de que la expectativa de vida es mucho menor en las regiones no industrializadas, dato importante en este caso porque el trasplante pretende resolver muertes prematuras.

Trasplantes de cornea

En 2016 se ablacionaron 1.559 córneas, pero sólo se trasplantaron 938, con un 65,5% en el conjunto de jurisdicciones industrializadas, o sea, coincidentes con su participación poblacional en el país.

Los trasplantes de córneas son muy escasos en relación a las personas en lista de espera (el 30,6% de 3064 personas inscriptas), algo llamativo si se considera la facilidad de la procuración en comparación con la procuración de órganos vitales.

Esta diferencia que es parcialmente cubierta por la importación de córneas, plantea un doble problema ético: la limitación a quienes pueden pagarla y la menor celularidad (y por tanto vitalidad) de las córneas importadas, debido a que sus países de origen las desechan cuando proceden de cadáveres de personas más añosas (8).

El contrasentido entre accidentes morales evitables y donaciones de órganos vitales

Si bien la función primaria del INCUCAI es la regulación de los trasplantes, no debería omitir la pregunta acerca de cómo se genera su necesidad y la provisión de órganos.Dado que la insuficiencia orgánica terminal se relaciona con frecuencia, directa o indirectamente con accidentes viales, la pregunta obligada en salud pública es cómo prevenirlos. Y desde el punto de vista intersectorial, el Ministerio de Salud y el INCUCAI, junto con otras dependencias públicas, deberían desarrollar una prevención primaria para evitar accidentes. A modo de ejemplo presentaremos lo que está sucediendo con accidentes tan evitables como los de tránsito.

Da la impresión que existe un contrasentido. Mientras por una parte se realizan esfuerzos para conseguir órganos, no se tiene el mismo empeño en prevenir causas de muerte en accidentes de tránsito. Esta realidad visible en nuestro país, es una muestra de injusticia flagrante pues las autoridades no velan con igual cuidado e idoneidad por la vida de unos y otros. Si bien las políticas en uno u otro caso pertenecen a distintas áreas de gobierno, la intersectorialidad en legislaciones y políticas públicas debería ser una exigencia permanente para cada uno de sus tres poderes.

La tasa de muertos en Argentina es 167 por millón de habitantes (pmh). En Europa Central es 6 veces menor. España, que tiene la tasa de donantes más alta del mundo, es 4 veces y media menos, de muertos en accidentes de tránsito. La inoperancia de las políticas públicas viales en Argentina, es un factor preponderante al explicar que los traumas cráneo encefálicos (TCE) sigan siendo el segundo diagnóstico de los donantes: proporción que no ha cambiado en un decenio.

Dado que los accidentes cerebro-vasculares (ACV) y los TCE son prevenibles con medidas sencillas, el primero por control vascular (medición de la presión arterial, fundamentalmente) y el segundo por seguridad vial (uso del casco y cinturón) (9), los trasplantes obtienen órganos a partir de muertes altamente evitables, lo que es en sí un gran contrasentido, además de una notoria injusticia.

Como ambos diagnósticos predominan en varones, se explica que los varones participen con 2/3 de los donantes.Si las políticas de género abogaran por una transformación social profunda, tendrían también en cuenta estos datos para desarrollar políticas públicas de gran beneficio para ambos géneros.

Equidad en trasplantes: una cuestión invisibilizada

La inexistencia de otros tratamientos sustitutivos o equiparables cuando está indicado el trasplante, los requisitos técnicos de inscripción en lista de espera, el sometimiento de la asignación de órganos a la histocompatibilidad y la intrincada complejidad de la práctica, así como los resultados que en Argentina son comparables a los mejores del mundo y la existencia de un organismo regulatorio específico como el INCUCAI, han instalado la confianza en los procedimientos oficiales para asignar un órgano a las personas según criterios médicos estrictos.La idoneidad del INCUCAI así como su eficiencia y eficacia no está en discusión. Pero son insuficientes: falta considerar si los grupos sociales y las regiones geográficas están en igualdad de condiciones para realizar la donación y recibir el órgano, lo que pone en cuestión el comportamiento distributivo del sistema. De modo que es pertinente preguntarse cuál es el motivo de la escasez de donantes voluntarios de manera desigual en las diferentes regiones del país y en comparación con otros países (10).

En pocas palabras: podemos tener una sobrevida del injerto, del donante (cuando es vivo) y del trasplantado en los mejores niveles del mundo, pero esta condición tan encomiable no garantiza que la tasa de donaciones y trasplantes resulte aceptablemente justa en la comparación entre regiones y entre grupos sociales. Aunque desde los puntos de vista de la clínica y del laboratorio se practique la justicia, no por eso debería obviarse la discusión acerca del punto de vista de la epidemiología del trasplante, que observa el comportamiento distributivo del sistema.

En trasplantes se confirma lo que muchos sanitaristas afirman para otras prácticas: « El sistema de salud no redistribuye.Aunque debiera, porque es parte de la política pública que se promete como correctivo de los desvíos concentradores de la economía» (Borini 2012). ¿Cuál es el nivel de redistribución del sistema de salud argentino en materia de trasplantes? ¿Hay equidad entre los que más tienen y los que menos tienen? ¿Entre donantes y receptores? ¿Quiénes son unos y otros en materia de trasplante? ¿Qué necesidades tienen unos y otros?

El órgano como bien económico

La trasplantología tiene una exigencia ética adicional respecto de las demás prácticas de salud: la de considerar acabadamente el carácter heroico del donante, de allí la imposibilidad ética de lucrar con sus órganos de ninguna de las maneras posibles. El órgano es el eje en torno al cual se organizan todos los demás recursos o insumos en razón de su insustitubilidad y escasez. Aunque el personal, la tecnología, el capital y la administración de todos ellos, son también necesarios y ofrecen alternativas de reemplazo, el órgano es lo único no reemplazable. Por eso tiene interés abordar con cierta profundidad la naturaleza de este bien, y particularmente su naturaleza económica (11).

El órgano de un cadáver deviene en « bien» en función del trasplante o de otro uso (investigación científica, por ejemplo), pero no tiene precio en sí mismo por lo cual no puede haber comercialización directa ni lucro sobre él. Sin embargo se puede considerar su naturaleza económica en cuanto es un bien material, útil, escaso y transferible, aunque se diferencia de otros bienes en cuanto a:

– su transferibilidad: no se regula por la economía sino por la indicación e histocompatibilidad.

– su utilidad: no depende de un deseo libre, sino de una necesidad absoluta e impostergable ya que el estado terminal que lo exige no admite alternativas de vida.

– su escasez extrema en cada operativo en relación a multitud de receptores. El órgano no es electivo por comparabilidad de bienes sino el único disponible en función de su número y de su histocompatibilidad.- su naturaleza material no es completa: la donación es siempre heroica en cuanto, salvo excepciones en muy pocos países, las legislaciones no admiten compraventa de órganos ni ningún tipo de reconocimiento material a modo de intercambio. El peso moral de la donación se sobrepone de inicio a toda consideración lucrativa.

Estas condiciones especialísimas del trasplante hacen que no se pueda considerar un bien privado puro. La única exclusión socialmente indiscutible, es su imposibilidad de usarlo por razones que exceden la libre determinación de donarlo o recibirlo (falta de histocompatib ilidad, o enfermedades invalidantes en el donante o receptor, etc.).

Justicia en la donación y el trasplante

Desde un criterio amplio la OMS incluye la justicia como una condición para estos procedimientos cuando obliga a considerar criterios de asignación por un comité válido:

Si las tasas de donación no cubren la demanda clínica, un comité formado por expertos en las especialidades médicas pertinentes, en bioética y en salud pública deberá definir los criterios de asignación a nivel nacional y subregional. Ese carácter multidisciplinario es importante para garantizar que en la asignación se tengan en cuenta no sólo los factores médicos, sino también los valores comunitarios y las normas éticas de carácter general. Los criterios para distribuir las células, tejidos y órganos deberán ser conformes con los derechos humanos y, en particular, no deberán basarse en el sexo, raza, religión o condición económica del receptor (OMS 2008).

¿Cómo establecer entonces, una justicia distributiva dentro de un sistema de salud, que como el argentino, no redistribuye?

El INCUCAI actúa en las provincias argentinas junto a 24 organismos jurisdiccionales de ablación e implante que brindan a la población un acceso trasparente que comienza con la inscripción en lista de espera de quienes tienen indicación de trasplante por estar agotadas todas las demás alternativas terapéuticas.

El procedimiento posterior es claro y garantiza en principio, igualdad de condiciones:procurado el órgano (mantenimiento biológico, consentimiento del donante y la familia) y controladas las características biológicas y el grupo sanguíneo del donante, el INCUCAI o los organismos provinciales, inician la búsqueda de los posibles receptores a través de un sistema informático denominado SINTRA (12). Se toma en cuenta el grado de urgencia, la compatibilidad biológica y la antigüedad en lista de espera. Cumplidos todos los pasos, se traslada al donante al quirófano para proceder a la ablación de los órganos, a cargo de los cirujanos asignados para ese fin. Paralelamente los equipos de trasplante preparan a los pacientes receptores para la intervención quirúrgica.

Luego, el cuerpo del fallecido es entregado a la familia sin alterar su apariencia. El traslado de órganos y tejidos se realiza con equipos que garantizan su total asepsia. Según el órgano vital de que se trate, éste puede conservarse de 4 a 36 horas hasta su implante.

Los pacientes sin cobertura social cuentan con programas provinciales que garantizan el acceso al trasplante y a la medicación inmunosupresora. Las obras sociales y sistemas de medicina prepaga están obligados a cubrir los gastos de los estudios médicos y del trasplante. El estado otorga cobertura a todos los residentes en el país. Cuando los atendidos en el sector público tienen cobertura de la seguridad social o privada, esta debería reponer los gastos al estado.

Como vemos el procedimiento del INCUCAI apunta a que los órganos lleguen a quienes los necesitan. En ese sentido el INCUCAI es un organismo cuya organización y principios se toman como modelo en América Latina y en otros países del mundo donde los procedimientos deben mejorar su transparencia e igualdad.

Sin embargo, este trabajo pretende mostrar que existen ciertos niveles de desigualdad que el procedimiento no tiene en cuenta, desatendiendo de alguna manera el Principio Rector 9 de la OMS:

La asignación de órganos, células y tejidos deberá regirse por criterios clínicos y normas éticas, y no atendiendo a consideraciones económicas o de otra índole.Las reglas de asignación, definidas por comités debidamente constituidos, deberán ser equitativas, justificadas externamente y transparentes (OMS 2008).

Signos de falta de equidad

¿Qué signos podrían hacernos pensar que hay inequidad en un programa de trasplantes?

– Que no se acompañe de prevención de los problemas de salud que llevan a la indicación del trasplante: se ha imputado al sistema una tendencia curativa en vez de preventiva, en función de intereses del complejo médico-industrial

– Que no exista cobertura: el sistema, a través de todos sus efectores, debería proveer servicios en todo el país para todas las indicaciones de trasplante, independientemente de su condición rural o marginal

– Que no exista acceso: todos quienes tienen una deficiencia orgánica cuya única solución es el trasplante, deberían tener la oportunidad de tomar contacto con el servicio que lo provee, y en mayor grado si se trata de la insuficiencia terminal de un órgano vital. Este acceso debería cubrir tanto a demandantes como a no demandantes, en función de sus iguales derechos, lo que obliga al sistema a una búsqueda activa de casos entre no usuarios

– Que no exista utilización: quienes acceden, deben tener la oportunidad de ser usuarios, o sea, que se les brinde la práctica indicada

– Que no se distingan casos especiales: en el trasplante renal sería quien tiene un acceso vascular último para la diálisis, y entonces requiere ser antepuesto en la lista de espera. En los demás órganos vitales, que se diferencian del riñón por carecer de terapias sustitutivas como la diálisis, la urgencia depende de descompensaciones terminales cuya única solución es el trasplante de urgencia

– Que no exista eficacia, reflejada en:- complicaciones evitables

– muerte precoz del injerto

– muerte precoz del receptor

– lesiones evitables en el donante, cuando se trata de un donante vivo

– doble estándar, con diferencias inaceptables respecto de mejores procedimientos y resultados en otros países

– Que exista financiamiento indebido

– sobreinscripción en lista de espera, con las tribulaciones imaginables en quien se genere la expectativa de una intervención indebida

– trasplante sin indicación correcta, cuando la sobreinscripción se siguió de la asignación y colocación del órgano

– que se realicen estudios pretrasplantes a quienes no agotaron terapéuticas sustitutivas del trasplante

– Que no exista un precio justo: lejos de ser un tema meramente económico, es un tema ético, dado que el pago de un sobreprecio resta recursos a otros en algún punto del sistema

– Que el trasplante no reduzca las tasas de mortalidad en quienes estaría indicado: esta reducción de tasas, conocida como impacto, significaría no sólo una mejora en la salud del trasplantado (algo que llamamos eficacia) sino de la población en su conjunto

Argentina ha hecho considerables avances. La inscripción y todo el proceso de donación-trasplante se realiza a través del Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA), con delegaciones en todas las jurisdicciones, que opera continuamente, en tiempo real las 24 horas de todos los días del año, y como único sistema para todo el país.

La inscripción requiere estudios previos y cobertura. Para quienes no tienen cobertura de la seguridad social ni privada, existe cobertura estatal universal y gratuita al momento de uso.Los extranjeros residentes, no inscriptos en sus países de origen, tienen la misma cobertura que los nativos argentinos

La plétora indebida en la lista de espera está en buena medida controlada por la actualización anual de todos los inscriptos

Cada inscripto recibe una credencial que le permite conocer su lugar en la lista de espera y seguir todo el proceso hasta el postrasplante

Como la formación del personal en Argentina tiene un alto nivel, se completan muchos requisitos para que la eficacia en los casos alcance niveles comparables a los mejores del mundo

Ahora bien, en su búsqueda de equidad, este trabajo ha observado una falta de igualdad de acceso a la atención o a una atención con suficiente experticia (13) de los enfermos que podrían necesitar ser trasplantados, y por tanto de inscripción en lista de espera. Debemos reflexionar sobre el dato de que la desigualdad que priva de acceso a la atención, no inhabilita sino que habilita para ser donante

Es precisamente en esta última condición donde nos detendremos, en sus aspectos regional y social.

a) Distribución regional de los trasplantes

Tomando en cuenta las jurisdicciones por su grado de industrialización, vemos que los trasplantes no son una excepción a la inequidad del sistema de salud entre regiones: un 74,8% se realizan en las 5 jurisdicciones más industrializadas del país y sólo un 24,6% en las otras 19 jurisdicciones, pese a que sus poblaciones representan el 66,2% y 33,8% de los 43.590.368 de habitantes del país (14), respectivamente.Las tasas de donantes y de trasplantados en residentes de las 5 jurisdicciones industrializadas (44,0 trasplantados por millón de habitantes/año), supera en mucho a la de residentes en las 19 jurisdicciones restantes (30,1 trasplantados por millón de habitantes /año). En otros términos, de acuerdo a la Memoria`2016 del INCUCAI, las industrializadas (Buenos, Aires, Córdoba, Santa Fe, Mendoza y Capital Federal) tienen una tasa de trasplantes de órganos vitales que supera en algo más del 46% a las no industrializadas.

Esta inequidad es más grave si se considera que la expectativa de vida al nacer en las jurisdicciones no industrializadas es de unos 4 años menor que en las industrializadas. Esta realidad contradice un objetivo central del trasplante, cual es reducir los años de vida perdidos, que son muchos más en las jurisdicciones más pobres, o sea, en las menos industrializadas.

El descargo de que las jurisdicciones industrializadas aportan el 74,3% de los donantes, en relación con el 25,7% de las restantes (tasas de 14.7 y 7,1 por millón de habitantes, respectivamente), apunta a justificar la distribución de órganos en función del mapa de donaciones. Entonces, contra-argumentamos, la inequidad es más básica, porque alcanza tanto la captación de donantes como la indicación de trasplantes, y tiene que ver con que los servicios complejos se concentran en las provincias más ricas, dejando de lado a los criterios de regionalización que serían equita tivos.

O sea, el ingreso a lista de espera es casi imposible para pobladores aislados o de pequeñas localidades, situación que no impide que sean donantes si son atendidos cuando están en riesgo de muerte irreversible.

b) Distribución social de los trasplantes

La distribución de órganos es también objetable desde una perspectiva social: el 82,3% de los órganos vitales sólidos son donados en los establecimientos públicos, donde se atiende la población más pobre, y el 17.7% procede de establecimientos privados.Inversamente, esos órganos se trasplantan mayoritariamente en el sector privado, (15) donde se atiende la población relativamente más pudiente del país, económicamente hablando. El 75% de los trasplantes se realizaba en 2009 en efectores privados (16).

La distribución y captación de órganos debe ser solidaria, por ello supone que se lleve a cabo en un sistema de salud justo, es decir igualitario. Por ello lo primero a tomar en cuenta es que el tratamiento adecuado de muchas enfermedades reemplaza al trasplante. Aportamos un dato en este sentido en relación con trasplante hepático por hepatitis citando un trabajo de Palacio (2008)

Se pudo demostrar que la región que presentó mayor accesibilidad a los servicios de salud fue la zona Centro en un 52%, (Buenos Aires, Córdoba, Santa Fe y Entre Ríos), y las áreas del NOA, Patagonia y NEA, tuvieron menor accesibilidad (12%, 4% y 6% respectivamente). Tal vez estos fenómenos contradictorios se expliquen, por un lado, por la centralización del recurso sanitario (centros de alta complejidad) en Capital Federal y la ausencia de un circuito consolidado de recursos. Por otro lado se explican por la dinámica del sistema de salud que apunta a la atención secundaria y terciaria antes que a políticas universales de saneamiento cloacal, provisión de agua potable, condiciones habitacionales dignas, campañas de vacunación accesibles, condiciones de trabajo y control del extractivismo ambiental. Es indudable que las injusticias que afectan a todo el sistema de salud no dejan afuera al de trasplantes.

Respecto de la accesibilidad: hablamos aquí de los no-usuarios porque no acceden oportunamente a servicios de salud de cualquier tipo, o de aquellos enfermos terminales que necesitando trasplantes no son registrados en lista de espera, como ocurre frecuentemente en el caso de quienes se tratan con diálisis renal. Otros ciudadanos acceden a la atención de su salud, cuando son detectarlos como moribundos y potenciales donantes y no previamente.Esto conlleva una diferencia en la capacidad de acceso que no está subordinada a la necesidad de ser trasplantado ya que esta necesidad no se descubre a tiempo.

El mercado no puede corregir esta desigualdad ni se lo propone, e incluso su mayor presencia la agrava generalmente. Se requiere entonces un poder regulador de instituciones que deben garantizar justicia en base al criterio de necesidad, con una racionalidad propia. Sin regionalización, los donantes están de un lado y los receptores de otro. Actualmente los donantes predominan en los grupos sociales que pueden ir solamente al hospital público y los receptores en los grupos sociales con cobertura de obras sociales y/o prepagas privadas. Finalmente, si el sistema de salud no ofrece sus servicios a toda la población, inclusive a la no-usuaria, sospechamos que la mayor deuda se contrae con quienes no demandan servicios.

Será entonces justo priorizar instituciones que extiendan beneficios a segmentos de población excluidos por el mercado. Veremos entonces más abajo la insuficiente distribución de los centros de trasplantes, para agregar otro elemento distorsivo de la equidad de la práctica.

c) Distribución de los centros de trasplantes

– de órganos

Como su número y distribución no figuran en la Memoria del INCUCAI`2016, nos remitimos a la de 2009, asumiendo que es un lapso demasiado breve como para afectar demasiado los datos:En 2009 había 120 centros de trasplantes de órganos vitales sólidos, con 102 de ellos (86,6%) en las 5 jurisdicciones más industrializadas: las proporciones crecían con los centro de trasplantes de médula ósea: 37 de un total de 39 (94,9%).

– de tejidos

Se observaba en 2009 una asimetría similar con estos centros:216 entre 270 (80,0%) estaban en jurisdicciones industrializadas.

Inequidad en el sector público

El Ministerio de Salud de la Nación anunció en su portal informático del 19-8-2015 la firma de la Tercera Carta de Compromiso con el Ciudadano por parte del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI 2015), ratificando « compromiso de brindar un acceso transparente y equitativo al trasplante». La Carta explicita la misión y objetivos del INCUCAI, derechos y obligaciones de los llamados usuarios o beneficiarios (terminologías a analizar), acceso y calidad a los servicios, y participación de la población. Pero el agregado trascendente es el anuncio de la instrumentación y plazos de ejecución del Compromiso ya que en él reconocía la falta de equidad en su momento, al cual el Gobierno sumaba entonces una declaración superadora.

La nueva meta del Compromiso, consiste en el desarrollo del Programa de Sustentabilidad de Servicios de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH) en establecimientos públicos para pacientes « con cobertura pública exclusiva». Sin embargo, si la cobertura es necesaria, el Programa debería ser universal, o sea, para los que tienen también cobertura de la Seguridad Social o de prepagos privados. Si estos entes no realizan la atención por sí, el Estado debería ofrecer indistintamente sus servicios a todos los habitantes y facturarles a sus entidades de cobertura. Si no, se produce una discriminación negativa para los habitantes con coberturas adicionales a la estatal, que no podrán recibir en el hospital el trasplante de células madre hematopoyéticas, ni en ningún otro efector si la práctica no se incluye en el Programa Médico Obligatorio (PMO). Ahora, si este trasplante no cubre una verdadera necesidad, el estado no debería realizarlo para nadie.Como la Carta no pone en duda la validez de este trasplante, debería modificarse en este punto, haciendo honor a un sistema que en Argentina es universal.

Financiamiento

Desde el punto de vista de la economía del trasplante, hay una transferencia de fondos públicos a la actividad médica comercial que, si no es económicamente objetable, lo es desde el punto de vista ético. En efecto: financiar entidades cuyo lucro depende de su asentamiento en localidades más ricas, se expresa en un aumento de la inequidad del sistema para con las poblaciones de localidades más pobres sin centros de trasplantes cercanos.

– Financiamiento de la procuración del órgano

Los gastos del trasplante incluyen muchas instancias. Una de ellas es la procuración, que incluye el mantenimiento del cadáver. La Memoria de 2016 ya no informa lo recaudado por ablación realizada por el INCUCAI.

Dado que los hospitales públicos son los que mayoritariamente realizan la procuración y el mantenimiento del cadáver se requiere conocer qué fondos reciben del INCUCAI por dicha tarea, ya que este Instituto es el que factura tales gastos a los centros privados que trasplantan los órganos así obtenidos. Es una cuestión que debería transparentarse, porque si los hospitales públicos no reciben este fondo desde el mismo Estado en la medida que les corresponde, seguirían subsidiando, ya no a la seguridad social y al sector privado como es habitual, sino, a un ente público, el INCUCAI, contribuyendo al desfinanciamiento hospitalario con el consiguiente aumento de inequidad, ya que, como hemos visto, el sistema es el único que la asegura.

– Financiamiento del trasplante

Además del financiamiento, en la economía del trasplante hay que considerar las externalidades positivas para los efectores de trasplantes, o sea, las ventajas que reciben y nadie paga, como ser:- el prestigio del equipo y de su institución en función de la presencia en los medios por la complejidad y espectacularidad de la práctica;

– el incremento de demanda de la población por fuera del trasplante;

– el incremento de las derivaciones por parte de otros financiadores de la atención médica, etc.

Pero el desarrollo y sostenimiento de un centro de trasplantes requiere más que estas externalidades: se necesita un presupuesto específico para la actividad. Esto es justamente lo que se le niega al hospital público.

En la Memoria`2016, no está el dato del gasto total del país en trasplantes, pero aclara que el financiamiento del trasplante dependió de las OOSS nacionales (24%), las OOSS provinciales (20%), el PAMI (21%), lo que suma 65%. Pero faltan el Programa Federal, hoy Incluir Salud (se estima un 13%) y otros entes estatales como la Superintendencia de Servicios de Salud y la Dirección Nacional de Ayuda Social. De manera que el financiamiento público y de la seguridad social cubrirían 80% o más del gasto total en trasplantes, que en 2009 se realizaba en un 75%, en efectores privados (la Memoria´2016 dejó de proveer el dato). La transferencia de recursos públicos a efectores privados concentrados en las grandes ciudades está clara, conspirando contra criterios de regionalización que garanticen la equidad.

En años pasados, los datos eran más completos. El cuadro siguiente muestra que en 2009 el financiamiento público cubría el 85% de los trasplantes:El financiamiento público del sector privado ensancha la brecha que lo separa de los efectores estatales que son casi los únicos que están en las zonas marginales, rurales y carenciadas.

– Transferencias a las jurisdicciones

En 2016 la Nación transfirió $25.144.914 a las jurisdicciones para fortalecer el Sistema de Donación y Trasplante.Es una cifra muy modesta, si se estima que es el costo de poco más de 50 trasplantes de órganos vitales sólidos, cuando se realizan más de 1500 por año de estos órganos, y ade más están los casi 1000 trasplantes con células progenitoras hematopoyéticas, los de córnea y demás tejidos. La exigüidad de este financiamiento es un límite a la creación de centros públicos de trasplantes regionales, y por tanto a la accesibilidad y utilización del trasplante en todas las regiones. Porque las jurisdicciones no están en condiciones de aportar lo que Nación no aporte, desde que la reforma de la legislación tributaria al principio del decenio de 1990 desbalanceó a favor de Nación los impuestos que eran coparticipados, sin ninguna revisión hasta la fecha.

Financiación de la equidad en donaciones y trasplantes

Con un esquema de regionalización, demostrada su eficacia en la teoría y práctica de la salud pública, el gasto en trasplantes no aumentaría por el hecho de prorratearlo en las 5 Regiones de Argentina: NOA, NEA, Centro, Cuyo y Patagonia. Con la regionalización se completaría la existencia de al menos un efector público para los trasplantes más frecuentes en cada Región. El Estado financiaría solamente a esos efectores. Concomitantemente, se reducirían los costos por traslado de donantes, receptores, personal de salud y órganos. La producción pública cubriría parte de los medicamentos, insumos y equipos utilizados en procuración y trasplante. Los costos intangibles, propios del sufrimiento extremo que puede agregar el distanciamiento de seres queridos sometidos a estas prácticas, se atenuarían ostensiblemente y en muchos casos se eliminarían

Legislación

La Ley de Trasplantes en Argentina (Ley Nacional 24193 de Trasplantes de Órganos y Tejidos) fue sancionada en 1993, reglamentada en 1995 y modificada con la Ley 26066 del Donante Presunto en 2005 y con la Ley 27447 de Trasplante de Órganos, Tejido y Células en 2018.El hecho de que la autoridad de aplicación sea un único ente estatal, el INCUCAI, por delegación del Ministerio de Salud de la Nación, ha evitado en gran medida la explotación comercial que reprueba la OMS. Ello no significa que haya cubierto todas las posibilidades de evitar otro tipo de explotación comercial. De hecho esta circunstancia se ve reflejada de alguna manera en la ausencia de un estado planificador que tenga en cuenta la injusticia distributiva en la obtención e implantación de órganos vitales, tal cual lo muestran los informes del propio órgano regulador, así como la indicación indebida del trasplante.

Tal cual lo consigna la Ley de Trasplantes, el estado argentino, en su rol de planificador de la política pública en salud de trasplantes, en sus roles de efector, fuente de información, regulador y árbitro del sector, ha delegado su responsabilidad en la distribución de órganos en el INCUCAI (17), así como también asegurar la justicia distributiva al: « promover y asistir directamente la creación y desarrollo de centros regionales y/o provinciales de ablación y/o implantes de órganos». Obliga también a las jurisdicciones a asumir responsabilidades cuando establece que « Las autoridades sanitarias jurisdiccionales deberán disponer la creación de servicios de trasplantes de órganos en instituciones públicas de adecuada complejidad en sus respectivas áreas programáticas».

Sin embargo, aunque está contemplado en la ley, no se está llevando a cabo una política activa en defensa de la equidad en trasplantes y sus distintas instancias, como la legislación específica de trasplantes ordena. Esta afirmación se refuerza cuando el Programa Nacional de Seguimiento Postrasplante citado del INCUCAI alude a « trasplantados sin cobertura formal de salud en todo el ámbito nacional». ¿Qué es la cobertura formal de salud? Se trata de una figura inexistente jurídicamente, desde que la salud es el primer derecho humano básico protegido por la Constitución Nacional (art. 42º), reconocido por los Tratados Internacionales incorporados a la Constitución Nacional (art. 75º inc.22º ), que asegura la cobertura universal e igualitaria para todos los habitantes del país.

– Mercosur

En nuestra región, en 2006 se creó la Comisión Intergubernamental de Donación y Trasplante (CIDT) del Mercosur integrada por representantes de Argentina, Brasil, Paraguay, Uruguay y Venezuela, como Miembros Permanentes y otros países latinoamericanos como Estados Asociados. Su objetivo es la cooperación en la formación de recursos humanos, el análisis económico de los trasplantes y la estandarización de calidad y seguridad en la obtención, procesamiento, preservación, distribución, transporte e implante de órganos, tejidos y células, extendiendo sus objetivos a la creación de Bancos regionales de tejidos. Siguiendo estos lineamientos, en 2011, se creó el Registro Regional de Donación y Trasplante de Órganos (Donasur), propuesto por Argentina con la adhesión de Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela, para compartir información de donación y trasplante, unificar criterios y garantizar la transparencia y seguridad en ambos procesos

En la reunión de OPS en Buenos Aires en 2014, los ministros de salud de los países del MERCOSUR convinieron en crear la Tutoría en Donación y Trasplante en las organizaciones de trasplante de los sistemas nacionales de cada país, e impulsar la implementación de nuevos servicios de donación y trasplante de órganos y tejidos, a la vez que fortalecer los existentes.

En la XCVIII Reunión del Grupo Mercado Común (GMC) del Mercosur realizada en la ciudad de Brasilia en julio de 2015 fueron aprobados los Requisitos de Buenas Prácticas en Procedimientos para Organización y Funcionamiento de los Servicios de Trasplante de Órganos.

Las carencias existentes en nuestro país en este sentido, se repiten en muchos otros, no sólo de la región sino del mundo.Así como el Mercosur en nuestra región, la Asamblea Mundial de la Salud (OMS) creó en 2007 un Observatorio Mundial de Donación y Trasplante (WHITE 2014), lo cual significa que los países solos o asociados no han sido capaces de regular suficientemente la actividad. La plataforma internacional cuenta con información que supera largamente el centenar de países con un 90% de la población mundial para conocer lo que está haciendo cada país en donación y trasplantes, cuántos donantes hay y de qué tipo son, y el origen y el destino de los órganos, algo fundamental para garantizar una trazabilidad del sistema bajo normas éticas.

Sin embargo, todas estas iniciativas, por importantes que fueren, soslayan una participación justa de las sociedades en la donación y trasplante de órganos, que es el tema ético que nos ocupa.

Salud y justicia

Aunque el reparto de órganos fuera totalmente justo en nuestro país, no lo son los sistemas social y de salud dentro de los que actúa, que generan enfermos de primera, de segunda y de tercera. Pero, no podemos obviar que en la práctica de los trasplantes la salud privada percibe recursos públicos en un formidable traspaso de fondos estatales.

¿Cómo entonces se puede organizar un subsistema de trasplantes justo dentro de un sistema injusto de salud? La injusta disposición de los fondos públicos hace, en principio, injusto al sistema, incluso sin considerar otras variables. Pero no sólo la economía del enfermo sufre una agresión, sino la del equipo de salud. Los magros salarios en el sistema público son complementados por una dependencia de los sub-sistemas privado y semiprivado que le exigen priorizar el beneficio empresario en competencia con el beneficio social (18). La pertenencia a una institución privada o semiprivada, genera necesariamente un mecanismo de doble lealtad, que no se da cuando la única inserción es en un sistema público. En este último caso, el interés es el mismo que el del médico y el del paciente:cuidar a este último y defender el derecho a la salud. Es verdad que a partir de los 90, esta situación se ha visto desvirtuada en Argentina por la autogestión hospitalaria sin garantizar sus fondos por parte del estado (19). Por ello creemos que sólo puede garantizar auténticamente la salud, un sistema público que equilibre la solidaridad y la igualdad de derechos. No existe legislación en Argentina que obligue a una empresa privada a poner la solidaridad por encima del beneficio propio. Un estado debe impedir que la enfermedad y la salud de las personas sean medio para lucrar y que se busque el beneficio de los individuos sin la búsqueda equivalente del beneficio social. El sistema actual de economía del trasplante está pensado desde un interés común, pero el INCUCAI no ha logrado cumplir este objetivo acabadamente. El estado, los poderes del estado, deberían dar pasos para garantizar la igualdad.

CONCLUSIONES

No se trata entonces de una discusión clínica ni de laboratorio, ámbito donde Argentina tiene en trasplantes un nivel de excelencia. Sino de la que se advierte desde la epidemiología social: la accesibilidad a la donación y al trasplante es desigual para regiones y grupos sociales. El Estado limita su regulación a ciertas áreas de la trasplantología, como los criterios técnicos de compatibilidad donante-receptor, y a una desconcentralización administrativa, entre otros aspectos. Sin embargo epidemiológicamente deja descubiertas geografías y poblaciones cuando financia mayoritariamente a efectores privados asentados en las ciudades más lucrativas de las jurisdicciones con mayor industrialización.

Esta concentración evita una redistribución hacia las jurisdicciones con poblaciones de menor expectativa de vida. Así, se reitera en trasplantes la regla general de un sistema doblemente regresivo: se financia con fondos mayoritariamente públicos y concentra la atención mediante efectores privados habilitados, en zonas favorecidas por el desarrollo industrial.Esto no solo es inequitativo sino que se ve agravado por una progresiva y constante reducción del estado como efector desde hace más de 6 décadas.

El quebrantamiento de la igualdad que sustenta la justicia respecto de los trasplantes, debe leer se como falta de equidad en la distribución de bienes y servicios. La ética exige que todo sistema de distribución (en este caso, órganos de donantes heroicos), sea asumido por el estado como una obligación de salud pública. Si su razón de ser es buscar el bienestar de los pueblos, debe ejercer la justicia como un equilibrio entre la responsabilidad moral y la efectividad pragmática (Kottow y Schramm 2001). Lo específico de la reflexión en salud pública es que tanto agentes como destinatarios no son sólo individuos sino instituciones y colectivos y por ello la necesidad de la intervención estatal. El INCUCAI es un ejemplo del ejercicio de esta responsabilidad del estado en tanto y en cuanto garantiza protocolos sanitarios esenciales para que la distribución de la salud sea equitativa. Sin embargo, en la práctica no lo garantiza universalmente. Por ello su acción responsable debe extenderse para evitar la injusticia de las diferencias en la accesibilidad al trasplante en las distintas regiones de nuestro país, tal como hemos marcado en este trabajo.

No son normas las que faltan, sino su cumplimiento. El Estado cuenta para ello con todos los medios necesarios y suficientes para establecer la equidad entre jurisdicciones y grupos sociales a través de medidas factibles y elementales en cumplimiento de la Constitución Nacional, leyes y demás normas vigentes en la materia. No vale la pena omitir este tema ni dejar de preguntarse ¿por qué no lo hace?

Recibido: 22 – 10 – 2017

Aprobado: 4 – 4 – 2018

Bibliografía

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– BORINI, M.: 2012 y 2015. Inequidad en Trasplantes de Órganos: ¿cómo establecer una justicia distributiva?, Buenos Aires. ATE-Sociosanitario,16 de abril. Disponible en http://bit.ly/1NDG4v6/ Revista Inmanencia, 4(2):26-28.Disponible en file:///C:/Users/Mario/Downloads/8609-43142- 1-PB%20(3).pdf

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– INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE, INCUCAI, 2015. Carta Compromiso. Disponible en http://www.incucai.gov.ar/files/docs-incucai/ Institucional/Lineamientos- estrategicos/carta_compromiso_2015.pdf

– INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE, INCUCAI, 2015.Informe de gestión 2003-2015.

– INSTITUTO NACIONAL CENTRAL ÚNICO COORDINADOR DE ABLACIÓN E IMPLANTE, INCUCAI, 2016. Informe de gestión 2016.

– KOTTOW, M., SCHRAMM, F., 2001: Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y pro p u e s t a s, Cadernos, Saúde Pública, Rio de Janeiro, 17(4), jul-ago, pp.949-956. Disponible en http://www.scielo.br/pdf/csp/v17n4/5301.pdf

– ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, OMS, 2008. Principios rectores de la OMS sobre trasplante de células, tejidos y órganos humanos. Disponible en http://www.who.int/transplantation/TxGP%2008-sp.pdf

– OXFAM/INTERMÓN, 2017. Una economía para el 99%. Disponible en https://www.oxfam.org/es/ informes/una-economia-para-el-99

– PALACIO, J.M., 2008.: Perfil biológico y social de la población infantil con trasplante hepático por hepatitis fulminante, Tesis de Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de Buenos Aires.

– PUYOL GONZÁLEZ, A., 2007: Filosofía del mérito, Contrastes. Revista Internacional de Filosofía, vol. XII, Universidad de Málaga.

– WHITE, S.L., et al., 2014: La difusión mundial de los trasplantes de órganos: tendencias, fuerzas impulsoras y repercusiones políticas, Boletín de la OMS, Vol.92, No11.

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(1) No se hará hincapié en la cuestión de la libertad de la donación que tiene que ver con la autonomía de las personas, que está permanentemente amenazada por la ley de trasplantes al establecer el carácter presunto de la donación para aquellos que no se nieguen a ser donantes.

(2) Eso significa literariamente justo para la filosofía griega.Es interesante que para el pensamiento judío, justo significa fiel y tradicionalmente denominamos así a lo que marca el equilibrio en la balanza.

(3) La asociación del mérito con la justicia tiene siempre el mismo resultado: la injusticia con los desiguales. Para entender la justicia meritocrática: Campbell (2008), Puyol González (2007).

(4) Puede haber mayor o menor sentimiento de dignidad en una persona, pero su valor como tal sigue intacto aunque él u otro no lo reconozca.

(5) Cada humano, para vivir dignamente, es decir bien, aspira no sólo a la supervivencia sino a su proyección hacia el futuro, a cumplir sus metas, a desarrollar sus capacidades, a enriquecer sus relaciones con los otros y con la naturaleza, es decir aspira a que la sociedad que habita reconozca su derecho a una vida buena.

(6) Lo que posibilita este simbolismo es la concepción del cuerpo como máquina que nace en el siglo XVI-XVII, con Vesalio y Descartes, en que todos los componentes son piezas de una maquinaria, de tal modo que si no funcionan pueden ser cambiados por otra pieza que si funcione. (7) Dato de la Confederación de Asociaciones de Diálisis de la República Argentina (CADRA), http://www.nefrodial.org.ar/registro.php.

(8) Comunicación personal de la Jefa de Anatomía Patológica del Hospital Oftalmológico Dr. Pedro Lagleyze que realiza los trasplantes de córnea a cargo del Gobierno de la CABA (2017).

(9) En CABA, el uso del casco en motos es del 86% y se reduce al 18% en bicicletas (Luchemos por la vida, Asociación Civil, http://www.luchemos.org.ar/es/estadisticas/casco/uso-del-casco-en-la-ciudad-de-buenos-aires-y-alrededores-201
, visto el 26-10-2017).

(10) La Ley 26.066 de 2005, modificó la ley anterior agregando el art.19 bis. « ARTICULO 19º BIS – « La ablación podrá efectuarse respecto de toda persona capaz mayor de dieciocho (18) años que no haya dejado constancia expresa de su oposición a que después de su muerte se realice la extracción de sus órganos o tejidos, la que será respetada cualquiera sea la forma en la que se hubiere manifestado». La intención de este artículo es aumentar el número de donantes sin considerar que la presunción frente a una donación es un acto que la niega como tal, ya que convierte el acto en obligatorio pues el estado presume y por consiguiente decide que quien no dice que no, es donante. Este tipo de presunciones son peligrosas en una sociedad democrática pues con la misma lógica permite presumir que quien no vota, no protesta por escrito, no reclama legalmente, es decir no realiza actos burocráticos para expresar su descontento, está conforme con las políticas públicas.

(11) Su valor económico no tiene que ver con el valor financiero sino con la vida de la persona y la sociedad.

(12) El Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA) « descentraliza la gestión de la información e integra a escala nacional a los diversos actores que intervienen en el proceso donación-trasplante… Ha sido presentado internacionalmente y celebrado no solamente por su arquitectura y funcionalidad es sino por su capacidad de homogeneizar y universalizar el acceso y la obtención de información, estableciendo salvaguardas de ingreso de acuerdo con la confidencialidad de la data individualizada, por una parte, y del nivel jerárquico de los funcionarios técnicos responsables de mantener la consistencia de las bases contenidas» (INCUCAI 2015).

(13) La extracción de órganos a corazón parado, que es la última modalidad de obtención de órganos, al no incluir los criterios de muerte cerebral requiere cercanía, rapidez, infraestructura especial y mucha pericia, porque es una técnica compleja y exige una manipulación precoz del cadáver.Es donde la injusticia puede hacerse más evidente.

(14) Población argentina en 2016, proyectada desde Censo Nacional de 2010.

(15) Un dato a estudiar más profundamente es la baja participación en el aporte de donantes por parte de los establecimientos que más trasplantan en el país, como la Fundación Favaloro, el Hospital Italiano de Buenos Aires y el Hospital Italiano de Mendoza. Una de las preguntas que no hemos podido responder mediante información oficial, es si el programa Hospital Donante incluye a establecimientos privados. Tampoco cuáles son los hospitales que han entrado en el programa

(16) En los años posteriores este dato se fue perdiendo.

(17) Ley de Trasplantes 24193 art. 44 inc. n) : « Coordinar la distribución de órganos a nivel nacional (.)», que se ratifica en la Ley de Donante Presunto 26066, art. 11, inc. N ).

(18) Aunque el sistema de la seguridad social es considerado semipúblico, máxime cuando algunas OOSS son de derecho público porque fueron creadas por Leyes nacionales (eje. ISPICA), podemos considerarlo, inversamente, como semiprivado si consideramos que en vez de pretender ganancias para los empresarios, como sucede en las prepagas privadas de salud, las OOSS pretenden ganancias para los sindicatos.

(19) Vemos así que se multiplican en instituciones de educación pública y privada los cursos de gerenciamiento de las instituciones públicas, con el objetivo de que el manejo económico de las mismas genere restricciones de gastos a costa de la salud.

(*) Médico, Especialista en salud pública, Ex Jefe del Área Trasplantes en PAMI. Prof. Titular de Salud Pública, UBA, 2003- 2008.

(**) Doctora en filosofía, Université de Paris (Sorbonne), investigadora del CONICET, presidenta de la Redbioética UNESCO.

N. de la R.: Trabajo publicado en la Revista Redioética, de la UNESCO, Año 9, 2 (18): 12 12 julio – diciembre 2018

Fuente: https://aldiaargentina.microjuris.com/2019/12/18/bioetica-en-donacion-y-trasplante-de-organos-vitales-una-vision-desde-la-epidemiologia-social/
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